La mutuelle frontalier prend en charge les prestations non couvertes par l’assurance maladie obligatoire du frontalier

L'assurance maladie de base française (CMU Frontalier) ou suisse (LAMal Frontalier), rembourse mal ou pas du tout certains soins. Une mutuelle frontalier est facultative mais nécessaire pour bénéficier d’une bonne couverture maladie.

Ne pas en avoir, c'est courir le risque d'être en difficultés financières si une maladie ou un accident grave survient.

Vous trouverez ici la description des mutuelles des frontaliers qui ont choisi l’assurance CMU.

Pour les mutuelles des frontaliers qui ont choisi l’assurance LAMal, voyez notre article sur l’assurance complémentaire santé du frontalier.

Sommaire :

Les lacunes de prise en charge de la CMU frontalier

En France, la Sécurité Sociale frontalier (la CMU), rembourse peu ou pas du tout certaines prestations :

  • le "tarif conventionné" est souvent très inférieur au prix des médecins et des soins
  • la prise en charge est en moyenne à 70% du tarif conventionné
  • les frontaliers du Haut-Rhin affiliés à la CMU ne peuvent bénéficier des remboursements améliorés du régime local de la Sécurité Sociale d’Alsace Moselle

Les remboursement de la mutuelle frontalier pour les soins en France des assurés CMU Frontalier

En France, la Sécurité Sociale frontalier (la CMU), rembourse peu ou pas du tout certaines prestations. La mutuelle frontalier (assurance complémentaire), permet de compléter les remboursements de l'assurance de base CMU. Elle peut prendre en charge tout ou partie des éléments suivants:

  • le ticket modérateur (la part non prise en charge par la Sécurité Sociale)
  • les dépassements d'honoraires
  • la couverture de frais d'optique et de dentaire
  • les prestations non couvertes par l’assurance de base (médecine alternative, médecine naturelle, rapatriement, prévention...)
  • les prestations de confort (chambre privée à l'hôpital français ...)
  • etc…

Choisir de s’affilier à une mutuelle

Avant de choisir une mutuelle, le frontalier va devoir décider si il se contente d’une assurance maladie de base ou pas. La mutuelle frontalier n’est pas obligatoire mais presque … en effet, ce complément d' assurance est facultatif mais nécessaire. Avec l'augmentation des dépenses de santé et la limitation des remboursements de base, l'usage des mutuelles s'est généralisé en France. En 2016 une loi française l'a même rendue obligatoire pour les employeurs français.

Cette loi ne s'applique pas pour les frontaliers car leur employeur est Suisse, mais s'en priver vous fait courir un risque financier important en cas de maladie ou d'accident.

Si vous souhaitez conserver le niveau de remboursement que vous aviez lorsque vous avez travaillé en France, il convient de souscrire une mutuelle frontalier.

Choisir une mutuelle frontalier

De nombreux assureurs proposent des mutuelles qui peuvent être utilisées par le frontalier affilié à la CMU. Le frontalier devra choisir en prenant en compte les caractéristiques de chacune : questionnaire santé, formules, parcours de soins, pays des soins, prix etc.

Les mutuelles frontalier, questionnaire santé et formules

En France, les mutuelles ne demandent généralement pas de remplir un questionnaire de santé. Ces mutuelles seront choisies pour les personnes qui ont un traitement en cours.

Le plus souvent, les assureurs français proposent des contrats de mutuelle frontalier standards qui ne permettent pas d’ajuster les couvertures. Quelques uns cependant, proposent des formules ajustables notamment dans le dentaire et l'optique : si j'ai de bons yeux, pourquoi devrais-je payer une prime élevée pour l'optique ?

Pour bien choisir il faut donc prendre le temps de bien étudier les formules proposées.

Pour être aidé dans votre choix de mutuelle frontalier, contactez nos spécialistes!

Les mutuelles frontalier, parcours de soins

Il existe deux types de contrats :

  • les contrats responsables : ils imposent à l’assuré de se conformer aux règles de la Sécurité Sociale sur le parcours de soin coordonné. L’assuré a l'obligation de passer par son médecin traitant avant d'accéder à un médecin spécialiste. Cette obligation ne s’impose pas pour l'optique et le dentaire.
  • les contrats non responsables : L’assuré n'est pas tenu à respecter le parcours de soins de la Sécurité Sociale française. Il peut consulter un médecin spécialiste sans avoir eu au préalable une consultation avec un médecin généraliste.

Naturellement, les contrats non responsables sont plus chers que les contrats responsables.

Logiquement, les contrats qui couvrent des soins en Suisse ne sont pas des contrats responsables car le parcours de soin n’est pas situé en France.

La mutuelle frontalier sur base CMU, prix des soins en Suisse

Comme la CMU a des conditions drastiques de remboursement des soins en Suisse, c’est à la mutuelle qu’il revient de les rembourser. Avec des soins médicaux et des médicaments qui sont chers en Suisse, ces mutuelles frontalières avec une couverture étendue en Suisse ont un prix bien plus élevé que les mutuelles qui limitent leurs couvertures à la France.

En 2019, de nouvelles mutuelles viennent élargir l’offre pour les frontaliers qui sont affiliés à la CMU et qui souhaitent se faire soigner en Suisse. Ces mutuelles complètent la base CMU. En plus d’une belle couverture en France, elles proposent des formules et des modules qui étendent largement les remboursements de soins en Suisse. Le choix des formules est à faire en fonction du besoin de chacun et du budget.

La mutuelle frontalier sur base CMU, remboursements des soins en Suisse

La principale nouveauté de 2019 pour ces nouvelles mutuelles frontalières sur base CMU, c’est le niveau de la prise en charge des soins ambulatoires faits en Suisse. Ces soins ambulatoires peuvent maintenant être remboursés à 100 % selon la tarification suisse. Finis les remboursement insuffisants de soins en Suisse calculés sur la base des tarifs français !

Ces remboursements concernent particulièrement les visites chez le généraliste, le spécialiste, les médicaments:

  • le remboursement des soins en Suisse est pris en charge indépendamment du Régime Obligatoire français
  • les remboursements en Suisse sont effectués au tarif Suisse TARMED
  • une option permet un remboursement de lunettes tous les ans en Suisse ou France
  • une option permet de porter la garantie en France jusqu'à 600% de la Base Sécurité Sociale
  • la médecine douce est couverte jusqu'à 400 € / An en Suisse ou France
  • ...

Des points d’attention pour choisir une mutuelle frontalier

A l’heure du choix, le frontalier aura reçu des descriptions commerciales vantant la large couverture de telle ou telle mutuelle. Pour comprendre les remboursements qui lui sont proposés, il faut se rappeler qu’il n’y a pas de magie dans les assurances. Si une mutuelle frontalière avec une cotisation peu chère couvre des soins en Suisse, ses remboursements ne peuvent qu’y être limités.

Vous trouverez ici les lacunes les plus fréquentes des couvertures en Suisse de mutuelles françaises.

  • Des soins en Suisse remboursés à condition que la CPAM intervienne

Lorsque que l’on se fait soigner en Suisse en étant assuré CMU, le remboursement de la CPAM est soumis à de nombreuses restrictions. Dans la pratique, l’intervention de la CPAM est plutôt rare. Le frontalier avec ce type de mutuelle a peu de chance de voir ses soins en Suisse remboursés. Ces mutuelles frontalières exigent un décompte de la CPAM pour rembourser leur part. Sans décompte CPAM, pas de remboursement de la mutuelle.

C’est notamment le cas pour les ayants droit du salarié frontalier (conjoint, enfant) qui ne bénéficient pas de la prise en charge de la CPAM s’ils se font soigner en Suisse.

  • Des soins en Suisse remboursés sur la base des tarifs français

Le coût des soins en Suisse est nettement plus élevé que celui des soins en France. A titre d’exemple, en France, une visite chez le médecin généraliste coûte 25 € alors qu’elle coûte environ 150 CHF à Genève. En ayant souscrit une complémentaire qui rembourse cette visite en Suisse à 150 % du tarif français, l’assuré recevra un remboursement maximum de 37.50 €. Par rapport aux frais réellement déboursés en Suisse, ce montant est trop faible pour qu’une telle assurance soit vraiment intéressante.

  • Des plafonds de remboursements appliqués aux soins faits en Suisse.

Enfin, les contrats français qui prennent en charge les soins en Suisse, ont très souvent un montant annuel de remboursement qui est plafonné. Par exemple, le contrat d’une compagnie d’assurance prévoit qu’elle ne remboursera pas plus de 30’000 € / an pour les soins faits en Suisses.

Si cette limitation n’est généralement pas un problème pour les soins ambulatoires (les visites chez le médecin), elle n’est pas réaliste pour les soins hospitaliers et plus particulièrement pour un accès aux cliniques suisses. Le coût très élevé des soins en cliniques suisses peut rapidement dépasser ce montant. Le reste à charge pour l’assuré peut alors devenir astronomique!

Si le choix d’une mutuelle frontalier vous semble compliqué, si vous hésitez entre une mutuelle avec une couverture en France seule ou une mutuelle avec une couverture en Suisse et en France ...

Pour être aidé dans votre choix de mutuelle frontalier, contactez nos spécialistes!

Kristina Jaupllari
Chargé de communication
Titulaire de la Certification de l’Autorité des Marchés Financiers, Kristina articule notre communication et nos tribunes.