Le régime de base du pays où sont réalisés les soins prend en charge les remboursements, ce qui n'est pas couvert par cette base peut l'être par une complémentaire.

Tous les frais de santé se décomposent en deux parties : une facturation "de base" qui respecte les recommandations tarifaires du pays et tous les autres frais qui pourront éventuellement être pris en charge par la couverture complémentaire de l'assuré.

Le remboursement des soins réalisés en Suisse

Tous les frais de santé ne sont pas à payer immédiatement, vous avez plusieurs types de remboursement possible :

La facture (le tiers-garant)

C'est le mécanisme le plus courant, qu'on retrouve généralement chez les médecins. A la fin de la consultation, le médecin remet une facture (ou l'adresse au domicile), cette facture doit généralement être payée sous 30 jours.

Vous pouvez choisir de payer vous même la facture, ou de l'adresser à votre assureur pour qu'il s'en charge.

Le tiers-payant

Grâce à la carte d'assuré, il est généralement possible de pratiquer le tiers-payant. Ce mécanisme est courant pour les réseaux de pharmaciens, il permet de ne pas avoir à avancer les frais.

Tiers-payant ou tiers-garant, selon votre caisse d'assurance maladie vous aurez l'un ou l'autre des systèmes, ce n'est pas une "option" chez l'assureur. Si c'est un point important pour vous, pensez-y dès le début !

La prise en charge

Lorsque les frais sont importants, par exemple dans le cas d'une hospitalisation, l'assureur permet une prise en charge complète des frais de santé.

L'hôpital informe l'assureur des frais et il est réglé directement par l'assureur.

Toutes les facturations "hors forfait" comme les options de confort peuvent être facturées directement à l'assuré qui pourra ensuite adresser son décompte à son assurance complémentaire.

La franchise et la quote-part

Si vous bénéficiez d'un régime d'assurance suisse LAMal, nous avons vu que la franchise et la quote-part, ce que l'on nomme la "participation aux frais", reste toujours à la charge de l'assuré.

Dans ce cas, si l'assureur a "fait l'avance", la participation aux frais sera refacturée à l'assuré.

Le remboursement des soins réalisés en France

Sur le territoire français, c'est toujours l'assurance française, la sécurité sociale, qui intervient.

Même si le frontalier est couvert par l'assurance suisse bilatérale LAMal, c'est la sécurité sociale qui prend en charge tous les frais selon ses règles, elle adresse ensuite la facture à l'assureur du frontalier.

La carte vitale

La carte vitale est une carte d'assuré qui permet, lorsque la pharmacie ou le praticien sont équipés, de bénéficier du tiers-payant.

Pour faire simple, tout est télétransmis à la sécurité sociale, et l'assuré n'a pas à faire l'avance des frais.

Si des frais ne sont pas couverts, l'assuré devra régler la différence et il se verra remettre un décompte à adresser à son assurance complémentaire.

Que faire quand on a réglé soi-même la facture ?

La facture des frais de santé doit être adressée à la sécurité sociale française, plus précisément à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) dont l'assuré dépend.

Laurence Tailhardat
Responsable des ventes
Titulaire de la certification d'Intermédiaire en Assurance AFA, Laurence travaille main dans la main avec les entreprises pour la couverture maladie de leurs employés.